«История болезни порок сердца» (тетрада Фалло) пишется врачом.
При написании такого документа, история болезни о врожденном пороке сердца необходимо знать о пациенте такие данные: паспортные данные, клинический диагноз, в какой поликлинике он поставлен, анамнез заболевания, анамнез жизни пациента. После этого проводится объективное исследование всех систем организма, лабораторные и инструментальные исследования, ведется дневник наблюдений, устанавливается дифференциальный диагноз, а затем окончательный диагноз и его обоснование, выясняется этиология и патогенез заболевания, расписывается лечение и его обоснование и эпикриз.
В истории болезни о врожденном пороке сердца врач указывает как можно больше информации относительно заболевания. При такой патологии, как врожденный порок сердца общее состояние пациента тяжелое, у него наблюдается цианоз носогубного треугольника, бледность кожных покровов и усиление венозного рисунка на голове. Двигательная активность пациента снижена, могут быть увеличены заушные лимфатические узлы. При аускультации слышны ритмичные тоны сердца, ослабление второго тона над легочной артерией, во всех точках слышен грубый систолический шум. В системе органов чувств и мочеполовой системе все показатели в норме. Со стороны нервной системы отмечается повышенная возбудимость, плохой сон.
Чтобы поставить правильный диагноз, необходимо исключить транспозицию магистральных сосудов, которая имеет похожие симптомы с врожденным пороком сердца. А именно одышка, цианоз, гипотрофия, мышечная гипотония, задержка психомоторного развития, перегрузка правых отделов сердца на электрокардиограмме. Но для транспозиции магистральных сосудов не характерно ослабление второго тона над легочной артерией и грубые систолические шумы.
Чтобы исключить грубый неревматический кардит, необходимо обнаружить у пациента глухость сердечных тонов, систолический шум, гипертрофию миокарда левого желудочка на электрокардиограмме.
Причина развития у новорожденных порока сердца не выяснена. Определенную роль играет генетика, наследственность, краснуха, грипп, гепатит, перенесенные беременной женщиной в первом триместре беременности.
Чтобы «история болезни порок сердца» была завершенной, врач составляет эпикриз (суждение о состоянии больного, диагнозе, результате лечения при его окончании или на определенном этапе).
(-1 рейтинг, 1 голос)
Комментарии: